COMO SABER SE ESTOU CURADO DA GONORREIA? [ATUALIZADO 2017]

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Gonorreia Tratamento e Gestão

As mulheres com diagnóstico de gonorreia ou suspeita de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) devem ter um teste de gravidez concomitante.

Este guia de cuidados adicionais permite o tratamento com medicamentos que não são aprovados para uso na gravidez.

A identificação e o tratamento do parceiro do doente e de qualquer parceiro são importantes para prevenir reinfecções e complicações.

Prevenção da doença neonatal é com o uso de nitrato de prata, eritromicina, ciprofloxacina, gentamicina, eritromicina ou colírio.

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Tratamento de Internação versus Ambulatório

A decisão principal, uma vez que o diagnóstico de gonorreia tenha sido feito, definitiva ou presumidamente, é se tratar o paciente como paciente ambulatorial ou hospitalizá-lo.

Para os homens, o tratamento é sempre ambulatorial para a infecção genital, contudo, a admissão pode ser necessária para complicações como infecção gonocócica disseminada (DGI) ou artrite gonocócica.

Nas mulheres, a decisão é muito mais difícil, porque o risco de complicações é muito maior.

À luz de altas taxas de descumprimento, reinfecção e acompanhamento precário, alguns clínicos defendem a admissão de uma paciente do sexo feminino sempre que ocorre uma questão de complicação, como a doença inflamatória pélvica (PID), particularmente na população adolescente.

Muitas instituições tentaram quantificar anormalidades encontradas no exame pélvico (ou seja, a pontuação PID) na tentativa de admitir aqueles pacientes com maior probabilidade de complicações.

Nos casos em que a fertilidade futura está em risco, a maioria dos médicos é bastante agressiva, especialmente em situações em que o paciente é muito jovem ou desconhecido para eles.

Muitos médicos admitem pacientes que têm comprometimento da córnea para tratamento com antibióticos. Estes pacientes podem ser descarregados uma vez que a infecção está sob controle e a infecção da córnea está melhorando.

 

Cuidados Cirúrgicos

As juntas sépticas devem ser aspiradas para fazer o diagnóstico inicial e remover o exsudato inflamatório.

A drenagem aberta raramente é indicada, exceto em infecções do quadril em crianças.

A maioria das autoridades recomenda a remoção de dispositivos intra-uterinos em mulheres com PID.

 

Atividade

Pacientes com doença gonocócica não complicada podem permanecer totalmente ativos.

 

Regimes de Tratamento Farmacológico

Devido à resistência com cefalosporinas orais, apenas um regime, tratamento duplo com ceftriaxona e azitromicina, é recomendado para o tratamento da gonorreia nos Estados Unidos.

A terapia dupla com ceftriaxona e azitromicina deve ser administrada em conjunto no mesmo dia, de preferência simultaneamente e sob observação direta.

Além disso, pessoas infectadas com gonorreia com frequência são co-infectados com C trachomatis.

Este achado conduziu à recomendação de longa data que pessoas tratadas por infecção gonocócica também podem ser tratado com um regime que é eficaz contra infecção genital simples C trachomatis, apoiando ainda mais a utilização de terapia dupla que inclui azitromicina.

 

Infecção Urogenital, Anorretal e Gonocócica Faríngea Não Complicada

 

Primeira Linha Regime de Terapia Dupla é a Seguinte:

– Ceftriaxona 250 mg intramuscular (IM) de dose única PLUS;

– Azitromicina 1 g PO dose única;

– A dose de 250 mg de ceftriaxona agora é recomendada acima da dose de 125 mg, dada a preocupação com a resistência, falhas na dose de ceftriaxona em doses mais baixas e eficácia aparentemente melhorada nas infecções faríngeas.

– Ceftriaxona é segura e eficaz em mulheres grávidas e, provavelmente, destrói incubação de sífilis. Seu principal inconveniente é a necessidade de administração de mensagens instantâneas.

– Uma revisão das recomendações para o tratamento antimicrobiano da gonorreia não complicada em 11 países da Europa Oriental mostrou que a ceftriaxona (250-1000 mg IM uma vez) era um antimicrobiano de primeira linha em todos eles.

No entanto, muitos dos de segunda linha e tratamentos alternativos eram menos do que o ideal, com antimicrobianos regionalmente fabricados utilizados predominantemente.

Os dados indicaram que a dose oral de 400 mg de cefixima não proporciona um nível bactericida tão elevado ou tão sustentado como o da dose de 250 mg de ceftriaxona.

Além disso, com base nas conclusões do Gonococcal Isolate Surveillance Project (GISP), relatado em julho 2011, a partir de 2009-2010 uma susceptibilidade decrescente para cefixime foi encontrado.

Em resposta, o CDC emitiu orientações que não incluem cefalosporinas orais como tratamento de primeira linha.

Por causa do aumento persistente da gonorreia multi-resistente, recomendações de 2015 de tratamento CDC são as seguintes:

Tratar a gonorreia em qualquer local anatômico com uma única injeção intramuscular de 250 mg de ceftriaxona mais azitromicina 1 g de PO como dose única;

Se a ceftriaxona não estiver disponível, os doentes podem receber uma dose oral única de cefixime 400 mg mais uma dose única de azitromicina 1 g PO;

 

Opções de Tratamento Alternativo:

Se a cefalosporina for alérgica, considere alternância terapêutica dupla com doses únicas de gemifloxacina PO 320 mg mais azitromicina 2 g PO ou gentamicina 240 mg IM mais azitromicina 2 g PO.

Outro regime alternativo para pacientes intolerantes às cefalosporinas é a espectinomicina (2 g IM). A espectinomicina pode ser onerosa e atualmente não está disponível nos Estados Unidos.

Se a azitromicina alérgica, doxiciclina (100 mg PO BID durante 7 dias) pode ser usado em vez de azitromicina como um segundo antimicrobiano alternativo quando usado em combinação com ceftriaxona ou cefixime.

Os pacientes devem retornar para um teste de cura em uma semana. O CDC recomenda que os clínicos devem realizar testes de suscetibilidade em pacientes que não respondem ao tratamento e notificar seu programa de DST de saúde pública local.

Monoterapia com azitromicina já não é recomendada por causa das preocupações sobre a facilidade com que N gonorrhoeae pode desenvolver resistência aos macrólidos, e porque vários estudos têm documentado azitromicina com falhas de tratamento.

Estirpes de N gonorrhoeae que circulam nos Estados Unidos não são adequadamente suscetíveis às penicilinas, tetraciclinas, ou macrolídeos mais velhos (por exemplo, eritromicina); Assim, a utilização destes antimicrobianos não pode ser recomendada.

As infecções gonocócicas faríngeas podem ser mais difíceis de erradicar do que as infecções envolvendo áreas urogenitais e anorretais.

 

Opções de Tratamento de Investigação e Futuras

Em um ensaio clínico conduzido pelo CDC e NIH, 2 novos regimes de antibióticos trataram com sucesso infecções de gonorreia.

Os 2 regimes consistem em gentamicina IV mais azitromicina PO e gemifloxacina PO mais azitromicina PO.

O estudo foi conduzido para identificar novas opções de tratamento em face do aumento da resistência aos antibióticos.

Embora os resultados do estudo ofereçam opções de tratamento bem sucedidas, o CDC não está recomendando uma mudança nas diretrizes atuais devido aos efeitos colaterais gastrointestinais graves relatados pelos participantes do estudo.

No entanto, os prestadores podem considerar a utilização dos regimes estudados neste ensaio como opções alternativas quando a ceftriaxona não pode ser utilizada.

O estudo destes regimes de antibióticos incluiu 401 homens e mulheres com idades entre 15 anos e 60 anos. Os tratamentos de combinação foram altamente eficazes na cura de infecções da gonorreia.

Verificou-se que a gentamicina mais azitromicina era 100% eficaz e a gemifloxacina mais a azitromicina era eficaz em 99,5%.

Ambas as combinações curaram 100% das infecções gonocócicas da garganta e reto.

Embora altamente eficaz, os regimes frequentemente causaram efeitos adversos. Dos 202 participantes do braço de gentamicina mais azitromicina, 28% experimentaram náuseas, 19% experimentaram diarréia e 7% experimentaram desconforto abdominal/dor ou vômito.

Dos 199 participantes do braço de gemifloxacina mais azitromicina, 37% experimentaram náuseas, 23% tiveram diarréia e 11% sentiam desconforto/dor abdominal.

Verificou-se que o novo antibiótico oral experimental ETX0914 (Entasis Therapeutics) era seguro e eficaz no tratamento da gonorreia urogenital não complicada num ensaio clínico de fase 2.

 

Medicamentos que Não São mais Recomendados

Antes de 2007, as fluoroquinolonas eram a classe preferida de antimicrobianos para o tratamento da gonorreia, no entanto, surgiram relatos de N gonorrhoeae infecção com a diminuição da susceptibilidade e resistência franca.

Além disso, as estirpes gonocócicas dos Estados Unidos com CIMs elevadas para cefixime também são susceptíveis de serem resistentes a tetraciclinas, mas susceptíveis à azitromicina.

Consequentemente, apenas um regime, tratamento duplo com ceftriaxona e azitromicina, é recomendado para o tratamento da gonorreia nos Estados Unidos.

Em agosto de 2012, o CDC anunciou mudanças nas diretrizes de doenças sexualmente transmissíveis de 2010 para o tratamento da gonorreia.

O Projeto de Vigilância Isolar gonocócica (GISP) descreveu uma diminuição da susceptibilidade cefixima entre uretral N gonorrhoeae isolados nos Estados Unidos durante 2006-2011.

Devido à susceptibilidade da cefixima, novas diretrizes foram emitidas que já não recomendam cefalosporinas orais para tratamento de primeira linha de infecção gonocócica.

Em abril de 2007, o CDC atualizou as diretrizes de tratamento para infecção gonocócica e condições associadas. Antibióticos de fluoroquinolona já não eram recomendados para tratar gonorreia nos Estados Unidos.

A recomendação baseou-se na análise de novos dados do GISP do CDC acima mencionado. Os dados mostraram que a proporção de casos de gonorreia em homens heterossexuais que eram resistentes a fluoroquinolonas (QRNG) atingiu 6,7%, um aumento de 11 vezes, de 0,6% em 2001.

As tetraciclinas já não são terapêuticas de primeira linha aceitáveis para a gonorreia, devido à prevalência de cepas resistentes à tetraciclina.

Doxiciclina 100 mg PO BID durante 7 dias pode ser usado em vez de azitromicina como um segundo antimicrobiano alternativo quando usado em combinação com ceftriaxona ou cefixima (também terapia de segunda linha).

Além disso, à medida que a cefixima se torna menos eficaz, a utilização contínua de cefixima pode acelerar o desenvolvimento de resistência à ceftriaxona, uma cefalosporina segura, bem tolerada, injetável e o último antimicrobiano conhecido por ser altamente eficaz numa dose única para o tratamento da gonorreia em todos os aspectos anatômicos.

Outras cefalosporinas orais (por exemplo, cefpodoxima e cefuroxima) não são recomendadas por causa de eficácia inferior e farmacodinâmica menos favorável. A frequência de tais cepas gonocócicas está aumentando, tendo subido para 5-15% em várias cidades dos EUA.

 

Artrite Gonocócica

A terapêutica recomendada é com ceftriaxona a 1 g de IV/IM por dia mais uma dose única de azitromicina 1 g de PO. O tratamento inicial deve ser continuado durante 1-2 dias após a melhora dos sintomas.

Esquemas alternativos incluem cefotaxima ou ceftizoxima 1 g IV a cada 8 horas mais uma dose única de azitromicina 1 g PO.

 

Conjuntivite Gonocócica

As recomendações de tratamento para adultos são doses únicas de ceftriaxona 1 g IM mais azitromicina 1 g PO com irrigação salina. Soluções antibióticas tópicas podem também ser consideradas.

Se a córnea estiver envolvida ou se o envolvimento da córnea não puder ser excluído devido ao inchaço da tampa, alguns médicos tratam com um curso de 3 dias de antibióticos IV (por exemplo, ceftriaxona 1 g IV q12-24h).

 

Gonorreia que contribui para a Doença Inflamatória Pélvica

Todos os esquemas utilizados para tratar PID deve também ser eficaz contra a N gonorrhoeae e C trachomatis, porque a triagem endocervical que é negativo para estes organismos não descarta a infecção reprodutiva-trato superior.

O regime preferido é uma dose única de ceftriaxona 2 g IM mais doxiciclina 100 mg PO BID durante 14 dias com ou sem metronidazol 500 mg PO BID durante 14 dias.

Outros regimes também são eficazes e devem levar em consideração a gravidade da PID e se abscesso tubo-ovariano está presente.

 

Epidimite Gonocócica

A terapêutica recomendada inclui ceftriaxona 250 mg IM como uma dose única com doxiciclina 100 mg por via oral duas vezes por dia durante um total de 10 dias.

 

Infecção Gonocócica Disseminada

O resumo deste regime é o seguinte:

A ceftriaxona 1 g IM / IV a cada 24 horas mais uma dose única de azitromicina 1 g PO;

Os regimes alternativos: cefotaxima 1 g IV a cada 8 horas ou ceftizoxima 1 g IV a cada 8 horas, mais uma dose única de azitromicina 1 g PO;

Recomenda-se inicialmente a terapêutica com ceftriaxona IV (durante pelo menos 24-48 h, até a melhoria clínica), antes da transição para a terapia IM.

A combinação de antibióticos de cefalosporina IV e IM deve ser administrada durante o total de 7 dias.

 

Meningite Gonocócica e Endocardite

Hospitalização e consulta com um especialista em doenças infecciosas são recomendados para a terapia inicial.

 

Consultas

As seguintes consultas devem ser feitas em casos de infecções gonocócicas:

Ginecologista – Deve ser consultado para pacientes com doença inflamatória pélvica grave (PID) e para qualquer paciente grávida com DST;

Pediatra – Deve ser consultado para qualquer criança com DST;

Oftalmologista – Deve ser consultado para cada paciente com conjuntivite gonocócica, uma vez que esta doença pode progredir rapidamente e pode causar perda permanente de visão;

Especialista em doenças infecciosas – Pode ser benéfico em casos de infecção gonocócica disseminada (DGI) ou cursos complicados de doença.

Em casos de suspeita de estupro ou abuso em pacientes pediátricos, procurar ajuda especializada (sob a forma de enfermeiros ou médicos especializados) para entrevistar e coletar espécimes (se necessário) para o teste ser prudente.

A documentação cuidadosa de achados físicos, mesmo que aparentemente normal, é crucial por razões médico-legais.

A notificação de serviços de proteção à criança é necessária se houver suspeita de abuso.

 

Monitorização

Pacientes com infecção gonocócica disseminada (DGI) ou doença inflamatória pélvica (PID) que são tratados em ambulatório devem receber cuidados de acompanhamento em 24 horas.

Os cuidados de seguimento precoce e a cultura com sensibilidades aos antibióticos estão indicados em doentes com sintomas não resolvidos ou recorrentes, apesar da terapêutica.

O teste imediato de cura não é recomendado pelo CDC em qualquer paciente com gonorreia sintomas não complicada tratada com tratamentos recomendados ou alternativos.

Pode ser prudente avaliar a eficácia da terapêutica em todos os doentes com faringite tratada com espectinomicina, devido a taxas de eficácia inferiores a 60%.

A reavaliação 3 meses após o tratamento é recomendada pelo CDC. Isso é distinto e diferente do teste imediato de cura.

Instruir pacientes com infecções gonocócicas não complicadas para acompanhar com um médico de cuidados primários ou prestador de saúde pública para reduzir o risco de infecção futura.

 

Dissuasão e Prevenção

Preservativos oferecem proteção parcial, enquanto antibióticos eficazes tomados em doses terapêuticas imediatamente antes ou logo após a exposição pode mediar uma infecção.

Vários estudos mostraram que o estado de circuncisão masculina não teve impacto estatisticamente significativo na susceptibilidade ou na aquisição de gonorreia.

A US Preventive Services Task Force (2008) descobriu que as intervenções de aconselhamento comportamental em múltiplas sessões conduzidas em clínicas de DST e cuidados de saúde primários efetivamente reduz a ocorrência de DSTs em adultos e adolescentes em risco.

No entanto, eles determinaram que fossem necessários estudos adicionais para avaliação de intervenções de aconselhamento comportamental de menor intensidade e aconselhamento comportamental em populações de pacientes de baixo risco.

As medidas preventivas incluem também a atenção à notificação dos parceiros. Os doentes devem ser encorajados a notificar os seus parceiros sexuais da sua exposição a procurar cuidados médicos.

Esta é a referência do paciente. Se os doentes não estão dispostos ou não podem notificar os seus parceiros, então a assistência dos departamentos estaduais e locais de saúde pública pode ser alistada. Esta é a referência do provedor.

O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) divulgou diretrizes sobre a terapia acelerada de parceiros para clamídia e doenças sexualmente transmissíveis gonorreicas (DSTs).

Embora concebido para evitar a reinfecção por clamídia e gonorreia, as recomendações podem também ser aplicada a outras doenças sexualmente transmissíveis. As recomendações ACOG incluem o seguinte:

Terapia de parceiros acelerada para prevenir a reinfecção, com a legalização da terapia acelerada de parceiros;

Aconselhar os parceiros a se submeterem à triagem para a infecção pelo HIV e outras DST;

A terapia acelerada de parceiros contraindicada em casos de suspeita de abuso ou comprometimento da segurança do paciente.

Avaliação de pré-tratamento para potencial de abuso recomendado;

Medicamentos e protocolos acelerados de terapia de parceiro baseados em diretrizes CDC, estaduais e/ou locais.

 

Triagem

Por causa dos riscos de saúde de gonorreia assintomática, a Task Force US Preventive Services recomenda o rastreio em mulheres que estão em maior risco de infecção, incluindo o seguinte:

– Doente com infecção gonorreia prévia;
– Doentes com outras doenças sexualmente transmissíveis;
– Pacientes com parceiros sexuais novos ou múltiplos;
– Pacientes que utilizam preservativos inconsistentes;
– Pacientes que se dedicam ao trabalho sexual comercial e ao uso de drogas;
– Pacientes que vivem em comunidades com alta prevalência de doença;

Como a prevalência de gonorreia assintomática nos homens é baixa, as evidências foram insuficientes para que a força-tarefa recomendasse ou não recomendasse o rastreio rotineiro de homens com risco aumentado de infecção.

 

Profilaxia em Recém-Nascidos

Todos os bebês nascidos de mães com infecção gonocócica não tratada devem ser tratados profilaticamente com uma dose única de ceftriaxona (25-50 mg / kg IV / IM, não excedendo 125 mg).

Todos os recém-nascidos devem ser submetidos a profilaxia para oftalmia neonatal com solução aquosa de nitrato de prata (1%) em ambos os olhos uma vez ou pomada oftálmica de eritromicina (0,5%) em ambos os olhos uma vez.

 

Pesquisa

Vários fatores, incluindo a falta de um modelo animal e a variabilidade antigênica diversa da gonorreia tratamento caseiro, tornaram difícil a criação de uma vacina gonocócica. Com base em estudos de coelhos, um alvo de pilina foi o candidato a vacina mais provável.

Testes iniciais em recrutas militares e em voluntários encontraram-se com algum sucesso, mas a proteção foi limitada por deformações, mais uma vez devido à alta variação antigênica de pili.

Foi também avaliada uma vacina dirigida para porinas, mas os anticorpos anti-porina induzidos não eram bactericidas.

O PRO-2000 – um gel antimicrobiano para a potencial prevenção da infecção pelo HIV – está em fase III para a prevenção de infecções sexualmente transmissíveis, incluindo HIV, herpes, clamídia e gonorreia, na África.

ATUALIZADO: 06.06.17

 

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